□ ( 2013 ) 년도 (경기도) 시․도	장애인기능경기대회 참가원서
□ 제( ) 회 전 국
(1) 접수 번호	※	(2) 참가 직종
(3) 선수 번호	※	(4) 국가기술자격	(자격명)
(5) 성 명	한 글	(취득년도)	사 진
	(6) 장애 유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 지적 □ 자폐성 □ 정신 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 안면 □ 장루․요루 □ 간질 □ 국가유공상이등급자	(7) 장애 등급	(3×4cm)
한 자
	급
(8) 주민등록번호							--	(9) 사용 보장구	□ 휠체어 □ 양측목발 □ 의수( 좌, 우 ) □ 의족( 좌, 우 ) □ 지팡이 등 단목발 □ 보청기( 좌, 우) □ 기타( )
(10) 참가 구분	□ 개인 □ 단체	(11) 우편 수신처	□ 자택 □ 단체 □ 직장
(12) 집주소		(13) 집전화번호
(14) E-mail		(15) 휴대폰
(16) 단체명		(17)단체주소		(18) 단체전화번호
(19) 취업 형태	□ 취업 □ 자영 □ 재학 □ 훈련 □ 치료 □ 공단구직희망 □ 취업불원 □ 기타
(20) 직장명		(21) 업종
(22) 직장주소		(23) 직장전화번호
(24) 최종 학력	년 월 일	학교 학과 ( 졸업, 중퇴, 재학중 )
(25) 직업 훈련	년 월 일	( 졸업, 중퇴, 재학중 )
(26) 대회 참가 입상 여부	장애인 기능경기대회	□ 국제대회 회 직종 위
□ 전국대회 회 직종 위
□ 지방대회 회 직종 위
기능경기대회 (산업인력공단)	년 대회 직종 위
(27) 직업 경력 (상세히 기입)	사업체명	직 종	근무 기간	취업 경로
부 터	까 지	기간
		년 월 일	년 월 일	년 개월
		년 월 일	년 월 일	년 개월
위 개인정보를 장애인기능경기대회 정보제공 및 개최와 운영, 시상과 사후 서비스 안내 등을 위하여 대회 주관기관이 활용하는데 동의하며 참가원서를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 날인)
2013년도 경기도	장애인기능경기대회 대회장 귀하
제 회 전국

			참가원서 기재 요령
1. 제목 중 “( )년도 ( )시․도(지방대회임)” 또는 “제( )회 전국” 중 해당사항 □에 ∨표후 해당항목의 ( )를 기재합니다. (예 : 2013년도 서울특별시 지방장애인기능경기대회 참가자인 경우 “☑ (2013)년도 (서울특별)시․도”로 기재) 2. (1)접수번호는 기재하지 않습니다. 3. (2)참가직종은 대회 개최 직종 중 참가하고자 하는 직종을 기재합니다. 4. (3)선수번호는 기재하지 않습니다. 5. (4)기능검정자격은 국가기술자격법에 의해 취득한 해당직종의 자격 및 등급, 취득년도를 기재합니다. 6. (5)성명은 한글과 한자로 정확하게 기재합니다. 7. (6)장애유형은 해당 장애유형에 ∨표 하며, 중복장애일 경우 해당하는 장애유형에 모두 ∨표 합니다. 8. (7)장애등급은 신청인의 장애등급을 정확하게 기재합니다. 9. (9)사용보장구는 평소 사용하는 보장구뿐 아니라 대회 참가 시 사용할 보장구에 해당하는 항목에 ∨표 하고, 기타일 경우 내용을 정확하게 기재합니다. 10. (10)참가구분은 신청인이 소속기관이나 단체가 있을 경우 단체에, 없을 경우에는 개인에 ∨표 합니다. 11. (12)집주소는 본인의 주민등록상의 주소를 기재합니다. 12. (13)전화번호(집)는 주민등록상의 주소지 전화번호를 기재합니다. 13. (14)연락 가능한 이메일을 기재합니다. 14. (16)단체명은 신청인이 소속기관이나 단체가 있을 경우, 그 기관 또는 단체명을 기재합 니다. 15. (19)취업형태는 사업장에 고용되어 있을 경우 취업, 자영을 할 경우 자영, 학교에 재학 중인 학생일 경우 학교재학, 훈련기관이나 직업학교에서 훈련 중인 자는 훈련, 지속적인 치료로 취업이나 직업훈련 등이 곤란한 경우 치료, 공단 구직등록을 희망하는 경우 공단구직희망, 취업을 원하지 않는 경우 취업불원에 ∨표 합니다. 16. (20)직장명은 현재 고용되어 있는 직장명을 정확히 기재하고, 자영을 하는 경우 자영 사업장명을 기재하고 자영 사업장명이 없을 경우 자영이라고 기재합니다. 17. (21)업종은 사업장의 산업별 분류를 기재합니다. 18. (24)최종학력에서 연월일은 졸업, 중퇴, 재학 중인 시점을 기재하고, 졸업, 중퇴, 재학 중에 해당하는 글자에 ○표 합니다. 19. (25)직업훈련에서 연월일은 수료, 중퇴, 훈련 중인 시점을 기재하고, 해당하는 훈련기관명(폴리텍 대학, 직업능력개발센터 등)과 수료, 중퇴, 훈련 중에 해당하는 글자에 ○표 합니다. 20. (26)대회참가 입상여부는 장애인기능경기대회에 참가하여 입상한 경우, 해당 대회의 횟수와 연도 및 직종과 등위 등을 정확하게 기재하고, 일반대회에 참가하여 입상한 경우에는 해당 대회명과 횟수, 연도, 직종 및 등위 등을 정확하게 기재합니다. 21. (27)직업경력은 신청인의 과거 직업경력을 해당하는 항목에 상세히 기재하고, 취업경로는 본인, 친척, 직업소개기관 등 취업알선 경로를 기재합니다.